Регистрация Лигионеров


АНКЕТА

члена Общероссийской общественной организации «ЛИГА ЗДОРОВЬЯ НАЦИИ»

Фамилия

заполняется лично членом организации
Имя

Отчество

Дата рождения

Место рождения

город, область, край, республика
Паспорт или удостоверение серия

Паспорт или удостоверение номер

серия и номер паспорта будут указаны на удостоверение
Кем выдан

Когда (дата, месяц, год)

Мобильный телефон (обязательно)

E-mail (обязательно)

данный эл. адрес будет использоваться для информационных рассылок
Место работы, должность, телефон

Индекс

Адрес регистрации, места жительства

Групповой организатор (ФИО)